姓 名

学 号

层 次

□本科 □专科

原因：

联系电话： 学生签名：

年 月 日

家长意见：

联系电话： 家长签名：

年 月 日

学院意见：

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年 月 日

校人民武装部核实意见：

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年 月 日

教务处意见：

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年 月 日